ЗАПОЛНЯТЬ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ
Директору ГБПОУ «Пермский политехнический колледж имени Н.Г. Славянова» Попову А.Н. от

 Ф.И.О.	Документ, удостоверяющий личность	
	серия                     № 	

День, месяц, год рождения__ __.__ __.__ __ __ __	Когда и кем выдан 	
Гражданство		
		
Адрес по прописке: 
индекс, 			город, район, улица, дом, квартира

Телефон (дом.)  (                            )                                    (сот.)

Фактический адрес_______________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня в колледж по специальности «____________» ___________________________________
                                                                                                                    Код                                         полное название специальности
       ___________________________________________________________________________________________________
       					________________________________________________________________________________________________________________________
 по очной форме обучения     по заочной форме обучения   за счет бюджета         за счет внебюджета 
От куда узнали о нашем колледже: 
Интернет ,     от знакомых, родителей,   справочнике об колледжах,   ярмарка «Образование и карьера   
О себе сообщаю следующее:
Окончил(а) в _________году общеобразовательное учреждение/ учреждение профессионального образования __________________________________________________________________________________________
№ школы, лицея, гимназии, наименование техникума, город (поселок, село и т.д.)
База ________    Аттестат       Диплом ,     серия                        № 		;
       9, 11 классов
Средний балл аттестата ____________                           иностранный язык ______________________
Общежитие: нуждаюсь,     не нуждаюсь.
Имею статус: сирота ,    инвалид ,      малообеспеченный .
Приписное удостоверение   имею ,      не имею  
Мать Ф.И.О. ______________________________________________________место работы ______________________________
___________________Должность ___________________________________________ телефон ____________________________
Отец Ф.И.О. ______________________________________________________место работы ______________________________
___________________Должность ___________________________________________ телефон ____________________________
О себе дополнительно сообщаю: ___________________________________________________________________________ (театральная студия, изостудия, спортивные, творческие достижения и т.п.) Достоверность личных данных гарантирую

Достоверность личных данных гарантирую
«____» ____________ 2020 г.								_____________
											(Подпись поступающего)
Я,____________________________________________________________________________________________ ,
Фамилия, имя, отчество (полностью)
даю согласие на обработку своих персональных данных неавтоматизированным и автоматизированным способом на весь период обучения в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006г. N 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации 2006г. N31, ст.3451), для формирования и  ведения моего личного дела, других документов, начисления и выплаты стипендии, организации учебного процесса, социально-психологического тестирования и других действий в соответствии с Уставом колледжа.
											__________________
											(Подпись поступающего)

Подпись ответственного лица приёмной комиссии «_______» __________________ 20____ г. ________________________