Директору ГБПОУ «Пермский политехнический колледж имени Н.Г. Славянова» Попову А.Н. от

 Ф.И.О.	Документ, удостоверяющий личность	
	серия                     № 	

День, месяц, год рождения__ __.__ __.__ __ __ __	Когда и кем выдан 	
Гражданство		

Адрес по прописке: 
индекс, 			город, район, улица, дом, квартира

Телефон (дом.)  (                            )                                    (сот.)

Фактический адрес_______________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня в колледж по специальности «_________» ______________________________
                                                                                                           код
____________________________________________________________________________________________
       					полное название специальности
 по  очной форме обучения     по заочной форме обучения   за счет бюджета         за счет внебюджета 
От куда узнали о нашем колледже: 
интернет,     от знакомых, родителей,   справочнике об колледжах,   ярмарка «Образование и карьера   
О себе сообщаю следующее:
Окончил(а) в _________году общеобразовательное учреждение/ учреждение профессионального образования __________________________________________________________________________________________
№ школы, лицея, гимназии, наименование техникума, город (поселок, село и т.д.)

База ________    Аттестат       Диплом ,     серия                        № 		;
       9, 11 классов

Средний балл аттестата ____________                           иностранный язык ______________________

Общежитие: нуждаюсь  ,     не нуждаюсь.

Имею статус: сирота  ,    инвалид ,      малообеспеченный .

Приписное удостоверение   имею ,      не имею  
Ф.И.О. родителей, место работы, должность, телефон
Мать __________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Отец: __________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
О себе дополнительно сообщаю: ____________________________________________________________________
                                                (театральная студия, изостудия, спортивные, творческие достижения и т.п.)
Достоверность личных данных гарантирую
«____» ____________ 201__ г.								_____________
												(Подпись поступающего)
Я,____________________________________________________________________________________________ ,
Фамилия, имя, отчество (полностью)
даю согласие на обработку своих персональных данных неавтоматизированным и автоматизированным способом на весь период обучения в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006г. N 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации 2006г. N31, ст.3451), для формирования и  ведения моего личного дела, других документов, начисления и выплаты стипендии, организации учебного процесса и других действий в соответствии с Уставом техникума.
												__________________
												(Подпись поступающего)
Подпись ответственного лица приёмной комиссии «____» _______________ 201__ г. __________________